הסרה כירורגית של גידול בעצב הסכיאטי כתחליף לאמפוטציה

ספרקי, כלב מגזע אקיטה, זכר מסורס, בן 10 שנים, הופנה בשל צליעה פרוגרסיבית ברגל שמאל אחורית מזה מספר שבועות, כשלאחרונה נצפתה גם גרירה של הרגל והליכה על גב כף הרגל. ספארקי הגיע על מנת לעבור הערכה נוירולוגית ולבדוק את אופציות הטיפול.

 

בדיקה פיזיקלית

אטרופיה משמעותית בשרירי ירך אחוריים, שאר הבדיקה הפיזיקלית הייתה תקינה.

 

בדיקה נוירולוגית

מונופרזיס (שיתוק של רגל אחת בלבד) ברגל שמאל אחורית, פלקסיה תקינה של הירך בזמן הליכה, ומנח פלנטיגרדי (plantigrade posture) בזמן עמידה והליכה.

ברגל שמאל אחורית: רפלקס פטלה תקין, רפלקס משיכה חסר, תחושה עורית טובה בכל חלקי כף הרגל מלבד באספקט הלטרלי, תחושת כאב עמוק ירודה (היפואלגזיה) באצבעות 3, 4, 5.

רפלקס אנאלי, תחושה פריאנלית וטונוס זנב תקינים.

 

מיקום נוירואנטומי של הפגיעה:

העצב הסכיאטי (Sciatic nerve) בצד שמאל או שורשי עצבים ספינליים L6,L7,S1 בצד שמאל.

 האסימטריה הבולטת בסימנים הקליניים (פגיעה ממוקדת ברגל שמאל אחורית ללא חסרים ברגל ימין אחורית) רמזה על לקות בעצב פריפרי ולא בחוט השדרה. בנוסף, כל השרירים האטרופיים שנצפו, מעוצבבים על ידי העצב הסכיאטי האחראי גם על רפלקס המשיכה החלש ברגל שמאל אחורית.

אבחון

הסרה כירורגית של גידול בעצב הסכיאטי כתחליף לאמפוטציה
MRI T1W Post contrast dorsal view : ניתן לראות את העצב המעובה עם האדרה משמעותית באמצעות חומר ניגודי בחלקו הפרוקסימלי, מדיאלית לכנף האיליום השמאלית(חיצים לבנים).

 

MRI של האזור הלומבו-סקראלי והאגן: הודגם עיבוי של העצב הסכיאטי עם האדרה משמעותית לאחר הזרקת חומר ניגודי לווריד באזור המעבר של העצב, פרוקסימילית ל-sciatic notch ודיסטלית ליציאת העצבים הספינליים מתעלת השדרה

 

 

ממצאי ה MRI  תמכו בנוכחות של גידול על העצב הסכיאטי ברגל שמאל אחורית. גידול זה אינו גידול ממאיר אך פולשני מאוד מקומית ועלול לחדור לחוט השדרה ולגרום לשיתוק מוחלט של 2 הרגליים. הגידול אינו מגיב לכימותרפיה, ולכן הטיפול הנפוץ הוא אמפוטציה (קטיעה) של הרגל יחד עם הגידול.

 

 

 

 

 טיפול

חשיפת ה-sciatic nerve
חשיפת ה-sciatic nerve, והעצבים הספינאליים המרכיבים אותו באמצעות ניסור של כנף האיליום במהלך הניתוח

לאור הממצאים וסירוב הבעלים לבצע אמפוטציה מלאה של הגפה, הוחלט על ניתוח לסרת גידול בעצב הסכיאטי ובעצבים הספינליים L7, L6, S1 המעצבבים אותו. ספארקי הורדם  בצורה רוטינית על ידי המרדימה, אשר דאגה כי קצב הלב, טמפרטורת הגוף, לחץ הדם ואספקת החמצן בגוף לא יפגעו במהלך הניתוח, שכן על מנת לבצע את הפרוצדורה מבלי לבצע קטיעה של הרגל נדרש זמן רב. הגישה לאזור מורכבת מאוד וכוללת חיתוך של "חלון" בעצם האגן על מנת להיות מסוגלים להגיע לעצב הגידולי מבלי לקטוע את הרגל.  הגישה בוצעה על ידי נוירו-כירורג מומחה ביחד עם אורטופד מומחה ולאחר סיומה הצלחנו לזהות את העצב המעובה (תמונה 2, ראש חץ).

 

 

 

%d7%aa%d7%9e%d7%95%d7%a0%d7%94-3
העצב הסכיאטי-המעובה והעצבים הספינאליים המרכיבים אותו לאחר הסרתו של העצב

 

לאחר זיהוי העצב הגידולי בוצע חיתוך של העצב כ-4 ס"מ דיסטלית לאזור שמרקם העצב נראה ונימוש תקין. העצבים הספינליים L6,L7 ו-S1 נחתכו במיקום הפרוקסימלי ביותר שהיה ניתן לביצוע, באזור בו מרקמם הרגיש תקין ולא מעובה. אזור הניתוח נסגר באופן רוטיני, ועצב הסכיאטי עם העצבים הספינליים שהוסרו נשלחו להיסטופתולוגיה.

 

ספרקי התאושש מצויין מהניתוח, שוחרר הביתה עם שיכוך כאבים ואנטיביוטיקה והנחיות לפיזיותרפיה פסיבית.

 

תוצאות ביופסיה:

Malignant peripheral nerve sheath tumor (גידול של העצב הסכיאטי) למרבה המזל הצלחנו להסיר את הגידול בשלמותו מבלי לבצע קטיעה.

בביקורת 12 חודשים לאחר הניתוח, נראה היה כי ספרקי משתמש ברגל בצורה יחסית טובה. ללא גרירה של כף הרגל על הרצפה בזמן הליכה. ספרקי המשיך לחיות עם ארבעת רגליו כאשר רגל שמאל אחורית מתפקדת בצורה סבירה ואינה פוגעת באיכות חייו.

 

בסרטון הבא תוכלו לראות את ספרקי לאחר הסרת גידול ממאיר של מעטפות העצב ברגל שמאל אחורית, כרגע 4 חודשים לאחר הניתוח ספרקי מרגיש מצויין. לרוב הטיפול הנדרש הוא קטיעה של הרגל, אך במקרה זה הצלחנו להסיר את הגידול ללא קטיעה, תוך שימוש במודיפיקציה של השיטה הקיימת